Utredning

Hvem bør undersøkes med tanke på HCV?

Alle med perkutan eksponering for blod som kan ha vært HCV-infisert skal undersøkes med tanke på HCV.

HCV smitter gjennom perkutan eksponering for blod. De aller fleste HCV-smittede i Norge er smittet gjennom injiserende rusmiddelbruk, og alle personer med slik erfaring bør undersøkes. Tabell 1 presenterer personer som utvalget anbefaler at skal undersøkes med tanke på HCV.

Tabell 1. Personer som bør undersøkes med tanke på HCV-smitte

    • Personer som noen gang har injisert stoff med sprøyte
    • Personer som har sniffet kokain
    • HIV positive
    • Mottakere av blodprodukter før 1992 i Vest Europa, Nord-Amerika, Japan og Australia og mottakere av blodprodukter uansett tidspunkt i andre enn de nevnte landene
    • Innvandrere fra høyendemiske områder
    • Personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter i helsevesentet
    • Barn født av anti-HCV positive mødre
    • Pasienter med forhøyet ALAT
    • Personer som har vært utsatt for aksidentelt sprøytestikk
    • Pasienter i dialyse
    • Personer med ikke-profesjonelt utførte tatoveringer
    • Pasienter som har hatt seksuell omgang med HCV positive
    • Personer som har vært fengslet

 

Hvordan stilles diagnosen?

Ved mistanke om HCV infeksjon undersøkes serum for HCV antistoffer. Kronisk infeksjon verifiseres ved påvisning av HCV RNA med PCR metodikk. To negative HCV RNA undersøkelser tilsier at det ikke foreligger kronisk hepatitt C.

Personer som kan ha vært utsatt for HCV smitte, bør undersøkes for HCV antistoffer. Hvis denne undersøkelsen er positiv, bør laboratoriet umiddelbart gå videre med HCV RNA-undersøkelse med PCR-metodikk. Er HCV RNA-testen negativ bør testen repeteres etter 3-6 måneder. Hvis begge HCV RNA-undersøkelsene er negative foreligger ikke kronisk HCV infeksjon. Videre oppfølging av slike pasienter er ikke nødvendig forutsatt at det ikke er vedvarende smitterisiko. Aktive rusmiddelmisbrukere bør imidlertid testes for HCV RNA årlig, også de som er anti-HC-positive/HCV RNA negative. Tilstedeværelse av anti-HCV-antistoffer gir ingen beskyttende immunitet, og pasientene bør informeres om dette.

 

Hvem skal henvises til spesialist?

Alle HCV RNA positive pasienter bør tilbys vurdering hos spesialist.

Alle pasienter med kronisk hepatitt C (HCV RNA positive), også de med normale transaminaser, bør tilbys utredning hos spesialist i infeksjonsmedisin, gastroenterologi eller pediatri. Dette skal sikre at alle får god informasjon om tilstanden og at indikasjoner og kontraindikasjoner for HCV behandling blir grundig vurdert. Også pasienter med normale transaminaser eller med opplagte kontraindikasjoner for HCV-behandling bør henvises. Undersøkelser som bør foretas hos spesialist er presentert i tabell 2.

Tabell 2. Undersøkelser som bør foretas hos spesialist

  • Virologi/serologi:
    • HCV Genotyping, kvantitativ HCV RNA
    • HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG, anti-HIV, anti-HAV
  • Klinisk kjemi:
    • ASAT, ALAT, ALP, GT, INR, albumin, bilirubin
    • Hemoglobin, MCV, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, glukose, HbA1C, kreatinin, Na, K, s-jern, TIBC, ferritin, SR, CRP
  • Autoimmun status:
    • Antinukleære antistoffer, anti-glatt muskulatur antistoff, anti-mitokondrie antistoff
    • IgG, IgM, IgA
  • Thyreoidea status hvis interferonbasert behandling er aktuelt:
    • TSH og fT4
  • Ultralyd av lever og milt
  • Elastografi av lever eller leverbiopsi
  • Gastroskopi ved cirrhose
  • Urin stix, og evt. protein-kvantifisering (albumin-kreatinin ratio)

 

Hvordan kan sykdommens stadium fastslås?

Behandlingsvalg gjøres ofte ut fra kunnskap om pasientens fibrosestadium. Dette kan nå i de fleste tilfeller fastsettes non-invasivt med elastografi av leveren, men det vil fortsatt være behov for leverbiopsi hos noen pasienter. Utvalget anbefaler at sykehus som behandler mange pasienter med kronisk hepatitt C, går til innkjøp av utstyr til elastografimåling og bruker dette for initial screening og oppfølging av alle pasienter.

Prognosen ved kronisk HCV er avhengig av leversykdommens stadium. Stadium av leverfibrose kan vurderes invasivt med ultralydveiledet leverbiopsi eller non-invasivt med elastografi av lever eller serum fibrosemarkører (APRI, FIB-4 eller patenterte tester). I mange tilfeller kan imidlertid en sikker cirrhose-diagnose stilles på bakgrunn av kliniske, biokjemiske og/eller radiologiske funn.

METAVIR er et semikvantitativt system som bioptisk angir fibrosestadium (F0-F4) og inflammasjonsaktivitet (A0-A3). Systemet er enkelt med høy interobservatoriell pålitelighet blant erfarne patologer og gir god informasjon om prognosen forutsatt at biopsien har tilstrekkelig lengde (>2,5 cm) (16, 17). ”Sampling error” med påfølgende over- eller underdiagnostikk er likevel et velkjent problem. I tillegg til informasjon om stadium kan leverbiopsi gi nyttig informasjon om relevant tilleggsetiologi som for eksempel steatohepatitt, autoimmun hepatitt eller jernavleiring. 

Siden leverbiopsi er relativt ressurskrevende og ikke helt uten risiko, er elastografi av leveren et godt non-invasivt alternativ. Transient elastografi (TE) med FibroScan® er nå en veletablert metode som kan utføres raskt (< 5 minutter) og smertefritt bedside. Transduceren sender ut en lavfrekvent vibrasjon som induserer en elastisk skjærbølge i levervevet hvis hastighet korrelerer godt med mengden av leverfibrose. Levervevets stivhetsgrad benevnes i kiloPascal (kPa). Både metaanalyser og større studier med individuelle data har konkludert med at metoden er best egnet for diagnostikk av cirrhose, dvs for diagnostikk av F4, og noe mindre egnet til å skille mellom de intermediære fibrosestadier (16-20). Dessuten vil alle prosesser som påvirker leverens stivhet kunne gi falskt forhøyede verdier som man må forsøke å korrigere for (21). Korrekt tolkning av TE forutsetter derfor faste i minst 3 timer, fravær av kraftig inflammasjon (ALAT og ASAT bør  være <200), ekstrahepatisk cholestase og leverstuvning, og de med alkoholoverforbruk bør ha vært abstinente 14 dager.

Leverstivhetsmålinger (LSM) bør tolkes i et kontinuum og eksakte cut-offs eksisterer ikke. LSM <12 kPa har imidlertid høy negativ prediktiv verdi for cirrhose (F4). Ved LSM >15 er det høy sannsynlighet for cirrhose (F4). mens det ved LSM <7 kPa er høy sannsynlighet for minimal eller ingen fibrose (F0-F1). Ved å sette cut-off på 7 kPa vil vi diagnostisere de fleste med signifikant fibrose og nesten alle med brodannende fibrose eller cirrhose (høy sensitivitet) uten å feilklassifisere for mange med minimal eller ingen fibrose (akseptabel spesifisitet). En vesentlig fordel ved transient elastografi er at verdier i cirrhosespekteret (12-75 kPa) korrelerer med graden av portal hypertensjon og derfor gir informasjon om risiko for komplikasjoner og død av leversykdom i mye større grad enn METAVIR-systemet ved leverbiopsi. Det er vist at 5-års overlevelsen hos HCV-pasienter er betydelig redusert først ved verdier >9,5 kPa (22).

Det finnes også andre elastografi-baserte metoder for fibrosediagnostikk. Acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) og 2D-shear wave elastography (2D-SWE) har vist tilsvarende diagnostiske egenskaper som TE for påvisning av signifikant fibrose og cirrhose, men foreløpig er det mindre dokumentasjon på kliniske endepunkter, slik at den prognostiske verdien av disse metodene er mer usikker. Styrken ved disse ultralydbaserte teknikkene ligger i at operatøren lettere kan velge et ”representativt” område i leverparenkymet og samtidig omgå de tekniske problemene ved overvekt og ascites.

Serumfibrosemarkører som APRI skår og FIB-4 er basert på lett tilgjengelige biokjemiske prøver og bør inngå i den non-invasive vurderingen av fibrosestadium. Ved APRI skår > 2,0 eller FIB-4 > 3,25 kan man diagnostisere cirrhose med høy sensitivitet og akseptabel spesifisitet, men testegenskapene er ikke like gode som for TE.

Utvalget mener i midlertid at TE med FibroScan® bør være førstevalg for non-invasiv utredning. Siden metoden er enkel i bruk og også finnes i bærbar variant har den et stort potensial for økt bruk ved at den tas i bruk av ulike faggrupper. Dette vil være viktig for å nå ut med god diagnostikk og oppfølging av et økende antall HCV-pasienter på ulike nivåer i helsevesenet.