Om hepatitt C i Norge og globalt
HCV-infeksjon er et globalt helseproblem, og det anslås at 58 millioner er smittet på verdensbasis. I Norge har 80% av smitteoverføringen skjedd gjennom injiserende rusmiddelbruk mens smittevei er ukjent hos 15-20%. Direktevirkende antivirale legemidler (DAA) er like effektive hos injiserende rusmiddelbrukere som øvrige pasientgrupper.
Kronisk HCV-infeksjon er et globalt helseproblem med estimert 58 millioner smittede på verdensbasis og 1.5 millioner nye tilfeller årlig (1, 2). I Norge lever sannsynligvis 3700-5000 personer med kronisk HCV-infeksjon (Knut B. Kielland, SELIHEP). HCV smitter gjennom perkutan eksponering for infisert blod. I Norge har 80% av smitteoverføringen skjedd gjennom injiserende rusmiddelbruk mens smittevei er uavklart hos 15-20% (3). Faren for seksuell smitteoverføring synes å være liten, men i flere land – spesielt i store byer – er det en pågående epidemi blant menn som har sex med menn (MSM) (4). I mange lav- og mellominntektsland har helsepersonell tidligere benyttet brukte, ikke-sterilisert medisinsk utstyr, noe som kan forklare at land som Egypt og Pakistan, deler av Asia, samt Sentral- og Vest-Afrika har hatt høy forekomst av HCV (5-7).
Etter eksponering for HCV vil 20-40% bli spontant virusfri (8). De som utvikler kronisk infeksjon, vil få ulik grad av fibroseutvikling, og akkumulasjon av fibrøst vev i leveren kan over tid føre til cirrhose (9). Først ved etablert cirrhose oppstår risiko for alvorlige komplikasjoner i form av dekompensert leversykdom og HCC. Før dette inntreffer gir sykdommen vanligvis lite symptomer (9). Etter 20 år varierer cirrhoseprevalensen i studier fra 3 % til 20 %. En norsk kohortstudie av opiatavhengige med kronisk HCV-infeksjon viste at 1/3 hadde brodannende fibrose eller cirrhose 25-35 år etter eksponering for viruset (10, 11). I den samme kohorten var leversykdom dødsårsak hos 1⁄4 av de som døde etter fylte 50 år. Faktorer som er ugunstige for fibroseutviklingen er høy alder ved smittetidspunktet, mannlig kjønn, høyt alkoholforbruk, diabetes type 2, non-alkoholisk steatohepatitt (NASH), HCV-infeksjon med genotype 3 og koinfeksjoner med hepatitt B og ubehandlet hiv (12). Blant pasienter med ubehandlet HCV og levercirrhose utvikles HCC hos 25% og dekompensasjon hos 25% innen 10 år (13, 14).
Historisk har behandlingsopptaket hos personer som injiserer rusmidler vært lavt (15, 16). Sterkt bidragsytende til dette var langvarig interferonbasert behandling som gav betydelige bivirkninger og lav kurasjonsrate. Introduksjon av direktevirkende antivirale legemidler (DAA) i 2014 var et paradigmeskifte som gav tilgang til trygg og effektiv behandling som kurerer HCV-infeksjonen hos mer enn 95% etter 8-12 ukers tablettbehandling (17). DAA-behandling har vist seg å være like effektiv hos rusmiddelbrukere som øvrige pasientgrupper (18).
Norge kan bli et av de første landene i verden til å eliminere HCV-infeksjon, og vi er godt på vei til å klare målet innen utgangen av 2023.
Norge har forpliktet seg til Verdens helseorganisasjons (WHO) globale strategi for eliminasjon av virushepatitt som et folkehelseproblem innen 2030, med 90 % reduksjon i nye tilfeller av HCV-infeksjon og 65 % reduksjon i dødsfall knyttet til HCV-infeksjon sammenliknet med 2015 (19). I 2018 kom det en revidert nasjonal strategi fra regjeringen med et ambisiøst mål om 90 % reduksjon i nye tilfeller og at ingen skal dø eller få alvorlig sykdom som følge av HCV-infeksjon innen utgangen av 2023 (20). I tillegg har Oslo kommune publisert en egen strategi “Rutiner for eliminasjon av rusrelatert hepatitt C i Oslo 2019-2023” (21).
Norge kan bli et av de første landene i verden til å eliminere HCV, og vi er godt på vei til å klare målet innen utgangen av 2023. Det er estimert at nærmere 8000 personer med injiserende rusmiddelbruk levde med HCV-infeksjon i Norge i 2000, og at disse utgjorde omtrent 85% av HCV-populasjonen (22). Med utgangspunkt i data fra meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) og legemiddelregisteret er det estimert at 3700 personer levde med kronisk HCV-infeksjon i Norge ved inngangen til 2021 (Knut B. Kielland, SELIHEP). Globalt er det verdt å merke seg at Island gjennom et nasjonalt eliminasjonsprogram ble det første landet til å oppfylle WHO sine kriterier for eliminasjon av HCV (23). Egypt, som de siste årene har innsatt betydelige ressurser for screening og behandling gjennom statlige programmer, er også på vei mot å nå målet om eliminasjon (24).
Når en har nådd eliminasjonsmålet er det forventet at årlige meldte tilfeller av HCV-infeksjon vil gå mot null og at det vil være betydelig lavere risiko for smitte grunnet lav prevalens. For å holde insidensen lav vil det imidlertid være nødvendig å holde testaktiviteten oppe. Rutinemessig periodisk testing for personer med pågående risiko er et av tiltakene som vil kunne bidra til dette.
Målet med det nye behandlingsløpet er at flere med rus- og avhengighetslidelser skal få behandling for HCV-infeksjon. Helsepersonell fra kommunale helsetjenester, fengsler, rusmedisinske institusjoner (TSB), eller asylmottak kan foreta initial diagnostikk før konferering med infeksjonsmedisiner/gastroenterolog.
I Norge er det helseforetakene som har ansvaret for å finansiere medikamenter for behandling av HCV-infeksjon. Rent praktisk forskrives DAA-behandling som H-resept hvor regningen for medikamentet dekkes av de ulike helseforetakene. På grunn av forskrivningsmodellen forskrives medikamentet av lege tilknyttet sykehus/helseforetak (for eksempel infeksjonsmedisiner, gastromedisiner, rusmedisiner eller barnelege). I Norge kan alle med HCV-infeksjon få behandling uten fibrose-restriksjoner. Utredning, behandling og oppfølging er gratis for pasientene.
Behandling for HCV-infeksjon har tradisjonelt vært organisert i sykehuspoliklinikker i spesialisthelsetjenesten. Med en slik modell har det vært vanskelig å nå marginaliserte mennesker med rus- og avhengighetslidelser, og for å kunne nå norske og internasjonale eliminasjonsmål er det et behov for nye behandlingsmodeller (25, 26). Studier har vist at man kan nå flere med behandling ved å knytte behandling inn mot primærhelsetjenesten (27). Bruk av pasientnære metoder med point-of care (POC) diagnostikk (28) kan også få flere testet og i behandling.
Flere norske studier har dokumentert effekten av nye behandlingsmodeller for rusavhengige HCV-pasienter. INTRO-HCV studien i Helse Vest har vist at en ved å integrere behandling og oppfølging i LAR kan gi betydelig økning i andelen som starter behandling og blir virusfrie sammenliknet med standard poliklinisk behandling (29). Også foreløpige resultater fra OPPORTUNI-C studien i Oslo viser at umiddelbar HCV-behandling av pasienter som er akuttinnlagt i medisinske, rusmedisinske og psykiatriske sykehusavdelinger er mer effektivt enn standard henvisning til sykehuspoliklinikk (30). Hepatittbussen har demonstrert hvordan en brukerstyrt mobil behandlingsmodell med POC HCV RNA testing og elastografi på en enkel og trygg måte kan få mange raskt i behandling med utmerkede resultater (31). Sykepleie på Hjul er en liknende modell basert på POC-testing. Hepatitt C klinikken i Oslo har gjennom snart 10 år hatt svært gode resultater med en fleksibel behandlingsmodell hvor pasientene utredes og behandles ambulant av sykepleiere og spesialist foreskriver behandling over telefon (32). Disse modellene er viktige eksempler på hvordan behandlingsløp kan forbedres, forenkles og tilpasses til sårbare pasientgrupper.
Basert på disse erfaringene, beskriver vi i denne veilederen et nytt forenklet behandlingsløp (Figur 1) for pasienter som har vansker med å nyttiggjøre seg et tradisjonelt behandlingsløp på sykehus/i spesialisthelsetjenesten. I det forenklede behandlingsløpet har vi lagt vekt på følgende faktorer:
- kort tid fra diagnose til behandling
- forenklet diagnostikk i forkant av behandling
- behandling der pasientene befinner seg
- bruk av pan-genotypisk behandling (med mindre genotype allerede er kjent)
- forenklet oppfølging underveis i behandlingen fra helsepersonell tett på pasienten (primærhelsetjenesten, LAR-poliklinikker, fengselshelsetjeneste etc.)
Målet med det nye behandlingsløpet er å øke behandlingsopptaket blant personer med rus- og avhengighetslidelser. Helsepersonell fra kommunale helsetjenester, fengsler, rusmedisinske institusjoner (TSB), eller asylmottak kan foreta initial diagnostikk før en konfererer med infeksjonsmedisiner/gastroenterolog for endelig valg av regime og forskrivning av behandling. Hva som inngår i de ulike behandlingsløpene er beskrevet i kapitlene 6 og 9.
Figur 1. Tradisjonelt og forenklet behandlingsløp etter initial stratifisering.
