Kombinasjoner

Hvordan kan hepatitt C medikamenter kombineres?


Genotype 1

Nukleosidanalog polymerasehemmer + NS5A-hemmer

LDV er kun tilgjengelig i en kombinasjonspille med SOF. Kombinasjonspillen SOF/LDV er prøvd ut i 8 uker med og uten RBV og 12 uker uten RBV blant behandlingsnaive genotype 1-pasienter uten cirrhose (39). SVR i de tre armene var mellom 93% og 95%. I en annen godkjenningsstudie av SOF/LDV, ble behandlingsnaive genotype 1-pasienter randomisert til 12 og 24 ukers behandling med og uten RBV (40). SVR var høy i alle fire armer og lå mellom 97% og 99%. Blant 34 cirrhotikere i denne studien som fikk SOF/LDV uten RBV i 12 uker, var det kun én som fikk virustilbakefall.

Kombinasjonspillen SOF/VEL ble godkjent for bruk ved genotype 2 og 3 infeksjon i norske helseforetak fra februar 2017. Medikamentet er effektivt mot alle genotyper, og 98% av de med genotype 1 oppnådde SVR i fase III (n=338) (41). Kompensert cirrhose var tilstede hos 20% i denne studien, og behandlingsresponsen var like god hos disse pasientene.

Proteasehemmer + NS5A-hemmer + non-nukleosidanalog polymerasehemmer

I Sapphire-I-studien ble behandlingsnaive pasienter med genotype 1 uten cirrhose behandlet i 12 uker med OBV/PTV/RTV, og 96% oppnådde SVR (42, 43). I Turquoise-II-studien ble pasienter med genotype 1 og kompensert cirrhose randomisert til 12 og 24 uker med OBV/PTV/RTV + RBV, og henholdsvis 92% og 96% oppnådde SVR (43). Blant behandlingsnaive var det ingen forskjell i respons.

Proteasehemmer + NS5A-hemmer

I C-EDGE TN-studien fikk behandlingsnaive pasienter med genotype 1-infeksjon GZR/EBR i 12 uker og 95% fikk SVR (99% ved genotype 1b og 92% ved genotype 1a) (44). Hos 12% av de med genotype 1a påviste man NS5A RAS før behandling. Kun 58% av disse oppnådde SVR mot 99% av de uten RAS. I en senere studie fikk behandlingserfarne pasienter enten 12 eller 16 uker GZR/EBR med eller uten RBV(45). I denne studien oppnådde alle SVR som fikk 16 uker med RBV, mot 92-95% av de som fikk 12 eller 16 uker uten RBV.

I Norge er det ingen restriksjoner mot rebehandling av HCV. En pragmatisk tilnærming vil derfor være å behandle alle med genotype 1 med GZR/EBR i 12 uker. En av 20 vil ikke oppnå SVR, og disse vil måtte rebehandles med et regime som inneholder en nukleosidanalog og en proteasehemmer. Det er imidlertid et godt alternativ å resistensteste pasienter med genotype 1a og høy virusmengde (>800 000 IU/ml) og gi 16 ukers behandling med tillegg av RBV hvis NS5A RAS påvises.

Genotype 2

Nukleosidanalog polymerasehemmer + RBV

I en godkjenningsstudie av SOF oppnådde 97% av de med genotype 2, som var randomisert til SOF + RBV i 12 uker, SVR (24).

Nukleosidanalog polymerasehemmer + NS5A-hemmer

I fase III-studien av SOF/VEL ble det inkludert 104 pasienter med genotype 2 og alle oppnådde SVR (41).

PEG + RBV

For pasienter under 40 år, uten cirrhose og uten kontraindikasjon for interferon er rimeligere interferonbasert behandling fortsatt et alternativ. I de skandinaviske studiene North-C og KBC oppnådde 95% og 100% av de med genotype 2 og rask virusrespons (RVR = HCV-RNA ikke-påvisbart uke 4) SVR etter henholdsvis 14 og 24 uker med PEG + RBV. RVR ble oppnådd hos 80% av de yngre enn 40 år og 60% av de som var eldre (46-48).

Genotype 3

Nukleosidanalog polymerashemmer + RBV

I godkjenningsstudien av SOF ga verken kombinasjonen SOF + RBV i 12 eller 16 uker god respons ved genotype 3 infeksjon. I en oppfølgende studie ble derfor behandlingen med SOF + RBV forlenget til 24 uker, og 94% av tidligere ubehandlede med genotype 3 oppnådde da SVR (35). Det var kun 13 ubehandlede pasienter med cirrhose i studien, men 90% av disse oppnådde SVR. Blant 45 behandlingserfarne med cirrhose oppnådde kun 60% SVR.

Nukleosidanalog polymerasehemmer + NS5A-hemmer

I ALLY-3-studien fikk 152 behandlingsnaive pasienter med genotype 3 SOF + DCV i 12 uker. Blant behandlingsnaive uten cirrhose fikk 90% SVR, mens kun 63% av de med cirrhose oppnådde dette (49). I ALLY-3+ fikk cirrhotikere SOF + DCV + RBV i 12-16 uker (n=38) (50). SVR ble oppnådd hos 86% (83% og 89% i henholdsvis 12 og 16 ukers armen) (50).

I ASTRAL 3-studien ble pasienter med genotype 3 behandlet med SOF/VEL i 12 uker, og 95% oppnådde SVR (n=277). Blant behandlingsnaive med kompensert cirrhose fikk 93% SVR (n=43) (50). I ASTRAL 4-studien ble pasienter med genotype 3 og dekompensert cirrhose (Child Pugh B) behandlet med SOF/VEL med eller uten tillegg av RBV (n=39). SVR var kun 50% blant de som fikk 12 eller 24 ukers behandling uten RBV, sammenliknet med 85% hos de som fikk 12 uker med tillegg av RBV (51).

Nukleosidanalog polymerashemmer + PEG + RBV

I Boson-studien ble pasienter med genotype 3 randomisert til 16 uker med SOF + RBV, 24 uker med SOF + RBV eller 12 uker med PEG + SOF + RBV. SVR ble oppnådd hos henholdsvis 71%, 84% og 93% (52). Blant behandlingserfarne cirrhotikere fikk henholdsvis 47%, 77% og 86% SVR i de tre armene.

PEG + RBV

For pasienter under 40 år, uten cirrhose og uten kontraindikasjon for interferon er rimeligere interferonbasert behandling fortsatt et alternativ Blant genotype 3 pasienter vil 81% av de som er under 40 år, oppnå RVR og 95% av disse vil få SVR etter kun 12-14 uker behandling med PEG + RBV (48, 53).

Genotype 4

Proteasehemmer + NS5A-hemmer

To pilotstudier har undersøkt effekten av 12 uker med SOF/LDV i 12 uker til pasienter med genotype 4 og henholdsvis 20 av 20 og 21 av 22 oppnådde SVR (54). I fase III-studien av SOF/VEL hadde 116 pasienter genotype 4 og alle oppnådde SVR (41).
Effekten av GZR/EBR ved genotype 4-infeksjon er dårlig dokumentert, men fase III studien ble 22 med genotype 4-pasienter inkludert og alle oppnådde SVR (44).

Proteasehemmer + NS5A-hemmer + non-nukleosidanalog polymerasehemmer

Behandlingsnaive pasienter med genotype 4 ble randomisert til OBV/PTV med og uten RBV i 12 uker. Henholdsvis 91% og 100% fikk SVR (n=135) (55).