Medikamenter

Hvilke medikamenter kan kronisk hepatitt C behandles med?

Hepatitt C kan behandles med kombinasjoner av pegylert inferferon-alfa, ribavirin, HCV-polymerasehemmere (nukleosidanaloge og ikke-nukleosidanaloge), HCV-proteasehemmere og HCV-NS5A-hemmere.

Direktevirkende antivirale legemidler

Det er fire hovedgrupper av direktevirkende antivirale legemidler: nukleosidanaloge polymerasehemmere, non-nukleosidanaloge polymerasehemmere, proteasehemmere, og NS5a-hemmere (32).

Nukleosidanaloge polymerasehemmere
I denne gruppen er sofosbuvir (SOF) foreløpig det eneste markedsførte medikamentet. SOF konkurrerer med nukleosider og blokkerer HCV-polymerasens aktive sete. Medikamentet har en moderat antiviral effekt mot alle genotyper og har en høy genetisk barriere mot resistens. Bivirkningene ser ut til å være ubetydelige og interaksjoner er ikke et stort problem (33-35). SOF kan kombineres med alle de øvrige hepatitt C-medikamentene.

Non-nukleosidanaloge polymerashemmere
Medikamenter i denne gruppen endrer polymerasens form og dermed dens effekt. De har en svak antiviral effekt og en lav genetisk barriere mot resistens. De er kun virksomme mot HCV genotype 1. Dasabuvir (DSV) er det eneste medikamentet innen denne gruppen som er i klinisk bruk og gis kun i kombinasjon med ombitasvir og ritonavir-boosted paritaprevir (OBV/PTV/RTV).

Proteasehemmere
Virusets RNA genom translateres av HCV- polymerase til et enkelt protein som deles av HCV- protease i ti proteiner. Flere medikamenter blokkerer effektivt proteasen og av disse er simeprevir (SMV), paritaprevir (PTV) og grazoprevir (GZR) godkjent for bruk i Norge. GZR er koformulert med NS5A-hemmeren elbasvir (EBR), og PTV finnes i kombinasjonspillen OBV/PTV/RTV. SMV kan brukes i kombinasjon med SOF. Proteasehemmere har god antiviral effekt, men kun mot genotype 1 og 4. De har lav genetisk barriere mot resistens, men resistente varianter er ikke veltilpasset og vil som regel ikke lenger dominere noen få år etter en behandlingssvikt. De gir få bivirkninger, men man skal være oppmerksom på interaksjoner med legemidler som, på linje med proteasehemmere, metaboliseres av CYP 3A4 (36). 
Administrasjon av proteasehemmere har i en del tilfeller sammenfalt i tid med utvikling av leversvikt, først og fremst hos pasienter med Child Pugh B eller C, men og i enkelte tilfeller også hos pasienter med Child Pugh A. Proteasehemmere skal derfor ikke gis ved dekompensert cirrhose, og ved kompensert sykdom må det kun gis under tett overvåkning.

NS5A hemmere
Effekten av proteinene som er kodet av NS5A-området av virusgenomet er ikke godt kjent, men de spiller en viktig rolle i virusreplikasjon, og de har antagelig betydning for samling og frigjøring av viruset. Hemmere av NS5A-kodete proteiner har uansett en god antiviral effekt mot alle genotyper, selv om de virker noe dårligere mot genotype 3 (37). Medikamentene har en lav genetisk barriere mot resistens, og resistente varianter er veltilpasset og vil ofte forbli dominante etter en behandlingssvikt. De ser ut til å gi ubetydelige bivirkninger og har få interaksjoner. Fem medikamenter i denne gruppen er godkjent for bruk: daclatasvir (DCV), ombitasvir (OBV), ledipasvir (LDV), velpatasvir (VEL) og elbasvir (EBR). De fire sistnevnte finnes kun i kombinasjonstablettene OBV/PTV/RTV, SOF/LDV, SOF/VEL og GZR/EBR.

 

Immunmodulerende hepatitt C medikamenter

Pegylert interferon alfa (pegIFN)
Medikamentene i denne gruppen har vært brukt i 30 år mot hepatitt C. I Norge markedsføres pegylert interferon (PEG) alfa 2a og 2b. Interferon virker antiviralt og immunmodulerende. Medikamentet har en svak antiviral effekt, men siden det virker mot vertens enzymer, utvikles ingen resistens. Interaksjoner er ikke noe stort problem, men medikamentene har betydelige bivirkninger (38) med influensaliknende plager, psykiske manifestasjoner, hudutslett, benmargssuppresjon og autoimmune fenomener (se avsnitt 11).

Ribavirin (RBV)
Ribavirin (RBV) har en svak antiviral effekt uten at virkningsmekanismen er fullstendig kjent. Mulige mekanismer er en direkte antiviral effekt gjennom hemming av HCV-polymerase og en immunmodulerende effekt ved T-celleaktivering. Det er ikke beskrevet resistens mot RBV, og interaksjoner med andre medikamenter er ikke et problem. Medikamentets viktigste bivirkninger er hemolyse, som sammen med den benmargshemmende effekten av PEG ofte fører til betydelig anemi (38).

Nytten av å legge til RBV til direktevirkende antivirale legemidler er ikke avklart, men generelt kan man si at pasienter med flere faktorer assosiert med dårligere behandlingsrespons bør få tillegg av RBV. Slike faktorer er avansert cirrhose (særlig ved genotype 3), stor overvekt, høy virusmengde, resistens-assosierte substitusjoner (RAS) før behandling, og manglende respons på tidligere HCV behandling.