Mål, indikasjon

Hva er målet med HCV behandling?

Målet med HCV-behandling er å hindre utvikling av levercirrhose, å redusere risikoen for komplikasjoner ved allerede etablert cirrhose, å behandle ekstrahepatiske manifestasjoner av HCV infeksjon og å redusere risikoen for smittespredning.

Hovedmålet med medikamentell behandling av kronisk HCV infeksjon er å hindre utvikling av cirrhose og dermed redusere risikoen for HCC, syntesesvikt og komplikasjoner til portal hypertensjon.  Surrogatmarkøren for vellykket behandling er varig virusrespons (sustained virological response [SVR]) som er definert som ikke påvisbart HCV RNA i serum 12 uker etter avsluttet behandling (23, 24). Pasienter med SVR uten avansert leversykdom kan anses som helbredet og trenger ikke videre oppfølging.

Pasienter med cirrhose vil ha bedre leveutsikter hvis de oppnår å bli virusfri (25). En del av de som har utviklet dekompensert leversykdom vil oppleve betydelig bedring i leverfunksjonen hvis de blir virusfri (26). Ekstrahepatiske manifestasjoner som glomerulonefritt og vaskulitt forekommer (se avsnitt 6) og disse tilstandene kan gå i remisjon etter vellykket antiviral behandling. Med introduksjonen av de direktevirkende antivirale legemidler som kan gi SVR hos 90-100% med minimale bivirkninger, vil det kunne tenkes at smittepresset blant rusmiddelbrukere kunne reduseres gjennom behandling (”treatment as prevention”) (27).

 

Hva er indikasjonen for HCV behandlingen?

Alle pasienter med kronisk HCV-infeksjon bør tilbys behandling, men på grunn av dyre legemidler har norske myndigheter funnet det nødvendig å prioritere visse pasientgrupper.

Pasienter som får påvist HCV-RNA i serum ved to anledninger med minst seks måneders mellomrom, har utviklet kronisk hepatitt C og vil ikke bli virsufri uten behandling. Disse står i fare for å utvikle cirrhose med tilhørende komplikasjoner og bør derfor behandles. Pasienter med genotype 1 og 4 kan behandles uavhengig av fibrosegrad. For pasienter under 40 år med genotype 2 og 3 kan behandling med interferon og ribavirin gis uavhengig av fibrosegrad, 11 mens det for behandling med DAA er det nødvendig å prioritere visse pasientgrupper for behandling på grunn av dyre legemidler.

En slik prioritering må ta hensyn til det aktuelle fibrosestadium, risikofaktorer for progresjon av leverfibrose (mannlig kjønn, høy alder ved smittetidspunktet, genotype 3, steatose/metabolsk syndrom, høyt alkoholforbruk, koinfeksjoner) og eventuelle ekstrahepatiske manifestasjoner. Videre må behandler ta i betraktning risikoen for smitteoverføring (stoffmisbrukere og kvinner i fertil alder før svangerskap) og den psykiske belastning HCV-infeksjon er for mange infiserte. HCV-behandling bør generelt ikke gis til pasienter med svært kort forventet levetid som følge av ikke-leverrelatert komorbiditet.

Alle pasienter med signifikant fibrose (METAVIR ≥F2 eller LSM ≥7 kPa) bør prioriteres for behandling.

Ekstrahepatiske manifestasjoner av HCV skyldes enten blandet (mixed) kryoglobulinemi, HCV-indusert autoimmunitet eller viral replikasjon i ekstraheptisk vev. Sjeldne, men alvorlige eksempler på dette er immunologisk nefropati (oftest membranoproliferativ glomerulonefritt), hudsykdom (oftest småkars-vaskulitt eller porphyria cutana tarda), artritt og non-Hodgkin lymfom (B-cellelymfom). Ved slike manifestasjoner er det behandlingsindikasjon for HCV uavhengig av fibrosestadium, også for genotype 2 og 3. Prioritert behandling til pasienter som kan smitte andre, er en forutsetning for å nå internasjonale mål om epidemisk kontroll og eliminasjon av HCV (28, 29). Det foreligger
gode teoretiske data for at økt behandling i høyrisikogrupper for smittespredning er kostnadseffektivt og vil føre til redusert insidens og prevalens av HCV, men foreløpig mangler empirisk evidens (30). Selv om noen av de som behandles etter hvert vil bli reinfisert (31), er det viktig å huske på den smitteforebyggende effekten av at personen har vært virusfri en periode.

Mange pasienter med kronisk hepatitt føler seg trøtte og uten energi. Hvorvidt dette er en biologisk effekt av viruset eller en psykologisk effekt av å kjenne til sin kronisk infeksjon er uavklart. Uansett mekanisme, vil mange føle seg bedre etter å ha blitt virusfrie. 

FIgure 1 VeiledendeBehandlingsalgoritmeHCVveilederSept2014