Faglig veileder for utredning og behandling av HEPATITT B hos voksne

Hva er målet med hepatitt B-behandling?

Det ideelle utfallet er tap av HBsAg og serokonversjon til anti-HBs, men dette oppnås sjelden med behandling. Ved behandling med nukleosid/nukleotid-analoger er målet full virussuppresjon. Ved HBeAg positiv hepatitt vil serokonversjon til HBeAg negativ infeksjon være gunstig.

Hensikten med behandling er å forebygge cirrhose, dekompensasjon, HCC og vertikal smitte. Store kohortstudier viser en klar sammenheng mellom virusmengde og risiko for både cirrhose-utvikling og HCC. Når HBV-replikasjonen supprimeres av antiviral behandling, vil fibroseutviklingen stoppes og endog reverseres. Gevinsten av behandling er ikke like absolutt når det gjelder HCC, men etter minst 2 års antiviral behandling sees en signifikant nedgang i risiko for HCC sammenlignet med historiske kontroller.

Positiv HBeAg er forbundet med økt risiko for både cirrhose og HCC, mens serokonversjon til HBeAg negativ infekssjon med eller uten anti-HBe gir en forbedret prognose, især hvis dette skjer før 30-årsalder. Risikoen for komplikasjoner er imidlertid fortsatt betydelig hos pasienter med vedvarende virusmengde >2000 IU/ml.

Tap av HBsAg, med eller uten serokonversjon til anti-HBs innebærer i praksis at risiko for komplikasjoner er eliminert. Unntaket er pasienter som allerede har utviklet cirrhose, og som da fortsatt vil ha høy risiko for HCC.

+ - Hva er indikasjonen for hepatitt B behandling hos voksne? Click to collapse

Indikasjonen for behandling av kronisk HBV-infeksjon er moderat/høy viremi og med samtidig tegn til leverinflammasjon og/eller leverfibrose. Avansert fibrose eller cirrhose er separate behandlingsindikasjoner.

Virusmengde korrelerer med risikoen for utvikling av cirrhose og HCC og medfører økt risiko allerede ved HBV DNA >2000 IU/ml. Andre etablerte risikofaktorer for progressiv leversykdom er vedvarende leverinflammasjon (forhøyet ALAT), leverfibrose og positiv HBeAg.

Det har lenge hersket usikkerhet om lett forhøyet ALAT er en reell risikofaktor, men i en nylig randomisert kontrollert studie fant man en klar økt risiko for progresjon av leverfibrose hos pasienter med ALAT 1-2x øvre normalområde (40-80 U/L) og HBV DNA >2000 IU/ml . Denne studien ligger til grunn for endringene i denne behandlingsanbefalingen og forventes også å endre internasjonale retningslinjer.

Ved påvist cirrhose er det behandlingsindikasjon uavhengig av HBV DNA- eller ALAT-verdier. Disse pasientene skal alltid behandles med nukleosid/nukleotid-analoger. Gevinsten av behandling er stor også hos pasienter som allerede har utviklet cirrhose.

Cirrhose eller HCC hos førstegradsslektninger, mannlig kjønn, høy alder, afrikansk opprinnelse, HBV genotype C, høyt alkoholkonsum, diabetes/hypertensjon/NAFLD og ko-infeksjon med HCV, HDV eller HIV øker risiko for leverkomplikasjoner og er tilleggsindikasjoner som skal tas med i vurderingen av behandlingsindikasjon.

Ved vellykket HBV behandling vil virusmengde supprimeres, ALAT normaliseres og risikoen for død, utvikling av cirrhose, leversvikt og HCC reduseres.

Tabell 5. Behandlingsindikasjon ved HBeAg positiv og HBeAg negativ kronisk hepatitt B.

Tabell5

  1. Ved gjentatte målinger bestemmes indikasjonen av høyeste målte verdi (dersom denne ikke har en annen åpenbar forklaring).
  2. Tilsvarer METAVIR F4 eller sikre radiologiske, kliniske og biokjemiske tegn på cirrhose.
  3. Tilsvarer METAVIR F2-F3.
  4. Let etter annen årsak til leverfibrose. Skal måle HBV DNA hver 3.-6. mnd og starte antiviral behandling hvis HBV DNA overstiger 2000 IU/ml.
  5. Følgende faktorer styrker indikasjonen for behandling: Cirrhose eller HCC hos førstegrads- slektninger, mannlig kjønn, høy alder, afrikansk opprinnelse, HBV genotype C, høyt alkoholkonsum, diabetes/hypertensjon/NAFLD og koinfeksjon med HCV, HDV eller HIV.
  6. Leverbiopsi bør vurderes ved ALAT i øvre referanseområde, spesielt hos slanke individer der ALAT normalt er lav. Hvis METAVIR ≥A2 og/eller ≥F2, behandlingsindikasjon.
  7. Hos HBeAg-positive høyviremiske pasienter >30 år, vurder behandling også ved ALAT <40 U/L.
  8. Man kan avvente i 3-6 mnd for å se om det skjer en spontan HBeAg-serokonversjon med normalisering av ALAT. Hvis ikke normalisering av ALAT, så behandlingsindikasjon. Vurder pegIFN ved HBV genotype A.
+ - Hva er indikasjonen for hepatitt-B behandling hos barn? Click to collapse

Vurder behandling av HBeAg positive barn med ALAT over 60 U/L i mer enn 6 måneder. Målet med behandlingen er HBeAg serokonvertering.

Det er relativt sjeldent indikasjon for behandling i barneårene. Barn som går over i immunaktiv fase serokonverterer oftest spontant til anti-HBe, men dette kan ta mange måneder.

Det er indikasjon for behandling ved:

  • HBeAg positive barn med aktiv hepatitt («immunreaktiv fase») med ALAT > 60 U/L i mer enn 6 måneder dersom elastografi viser moderat til alvorlig fibrose (>7,9 kPa) eller det er positiv familieanamnese på HCC.
  • HBeAg negativ hepatitt med vedvarende forhøyet ALAT.

Det anbefales ikke behandling dersom ALAT er <10 ganger øvre referanseområde og HBV DNA er lav eller fallende. Disse barna observeres tett og vil med stor sannsynlighet serokonvertere spontant.
Målet for behandlingen er å stoppe den inflammatoriske prosessen i leveren tidlig og hemme utvikling av fibrose.

+ - Hvordan skal hepatitt B behandles ved svangerskap? Click to collapse

Alle gravide bør testes for HBV infeksjon med HBsAg og anti-HBcore. Det anbefales antiviral behandling for å redusere risikoen for perinatal smitte av hepatitt B til alle HBsAg positive gravide med HBV DNA >200.000 IU/ml uavhengig av ALAT-verdi. Vurdering av indikasjon for behandling av hepatitt B i svangerskapet følger for øvrig vanlige kriterier. Ved indikasjon for behandling bør tenofovir disproxilfumarat (TDF) benyttes.

Smitten skjer først og fremst i forbindelse med fødsel. Risikoen for smitte øker med økende HBV DNA konsentrasjon og er større hos HBeAg positive mødre enn hos HBeAg negative.

Antiviral behandling ved HBV DNA nivåer > 200.000 IU/ml, kombinert med immunglobulin og vaksine til barnet reduserer risikoen for vertikal smitte sammenlignet med kun å gi barnet immunglobulin og vaksiner. Med hensyn til vertikal smitte er det trygt for HBsAg positive mødre å føde vaginalt. Amming anses trygt, dersom barnet har fått postnatal profylakse etter gjeldende anbefalinger.

Alle gravide som er HBsAg positive, skal vurderes av infeksjonsmedisiner i svangerskapet. Det bør tas HBV DNA kvantitering, anti-HBe, HBeAg og leverprøver. Ny kontroll av HBV DNA i 24. til 28. svangerskapsuke. Det anbefales behandling av alle gravide med HBV DNA > 200.000 IU/ml fra start av siste trimester. Behandlingen kontinueres i 4- 12 uker post partum hvis det ikke foreligger selvstendig indikasjon for fortsatt behandling.

Tenofovir diproxilfumarat (TDF) benyttes på denne indikasjonen grunnet god antiviral effekt, høy resistensbarriere og sikkerhet. Indikasjon for antiviral behandling er ellers de samme hos gravide som hos ikke-gravide. Ved mild sykdom og lav virusmengde, kan man vurdere å utsette oppstart av behandling til etter fødsel.

Hepatitt B ved IVF behandling:

Par med infertilitet hvor en eller begge parter er HBsAg positive, kan henvises for smitte-IVF (SIVF) til Nasjonalt senter for assistert befruktning ved potensiell blodsmitte ved Reproduktiv avdeling, OUS.

HBsAg pos partner vurderes av infeksjonsmedisiner eller gastroenterolog. Vurdereringen vedlegges henvisningen.

Dersom en av partene er smitteførende, må immunitet hos partner fastslås og partner vaksineres, dersom denne ikke er immun.
Ved anti-HBcore positiv alene («core-alene»), er henvisning til SIVF ikke nødvendig.
Vurdering av oppstart behandling for hepatitt B ved infertilitet, følger ellers vanlige retningslinjer.