Overvåking for hepatocellulært karsinom
Alle HCV-pasienter med etablert levercirrhose (LSM >14 kPa) og enkelte HCV-pasienter med brodannende fibrose (LSM 10-14 kPa) og tilleggsfaktorer (diabetes type 2, NASH eller alkoholoverforbruk) bør tilbys HCC-overvåkning med ultralydundersøkelse av leveren hver 6. måned, eventuelt kombinert med måling av alfa-føtoprotein.
Hepatocellulært karsinom (HCC) er globalt den sjette hyppigste kreftform, den fjerde vanligste kreftdødsårsak og den nest dødeligste kreftsykdom (62, 63). Insidensen av HCC i Norge er ikke godt kartlagt, men det rapporteres årlig 350-380 tilfeller med diagnose C22 (som også inkluderer andre former for primær leverkreft til Kreftregisteret.
Kronisk HCV-infeksjon har lenge vært den vanligste etiologien til HCC i vestlige land. Selv om HCV-relatert HCC kan utvikles i pre-cirrhotisk stadium, oppstår det i all hovedsak hos pasienter med etablert cirrhose. HCC-risiko ved ubehandlet HCV-cirrhose er 3-6% per år (64). Vellykket HCV-behandling reduserer HCC-risikoen med 70% (65), men det foreligger likevel en residualrisiko etter SVR på 2% pr år for pasienter med cirrhose og 0.5% per år for pasienter med brodannende fibrose (66).
HCC-overvåkning aktuelt fordi 1) det er mulig å identifisere individer med økt risiko, 2) det finnes en akseptabel metode for deteksjon av tidlig HCC, og 3) prognosen er betydelig bedre når behandling gis på et tidlig sykdomsstadium. Observasjonelle data har vist at overvåkning er assosiert med deteksjon av tidlig sykdom, kurativ behandling og overlevelse hos pasienter med cirrhose (67). Kurativ behandling av HCC i tidlig stadium kan oppnås ved radiofrekvensablasjon, reseksjon, eller levertransplantasjon. Livsforlengende behandling ved avansert HCC kan oppnås ved tranarteriell kjemoembolisering (TACE) eller systemisk behandling (atezolizumab/bevacizumab eller tyrosinkinasehemmere).
Det regnes formålstjenlig å tilby overvåking når årlig HCC-risiko overskrider 1,5% (68, 69) noe som i praksis vil si hos alle pasienter med etablert levercirrhose (LSM >14 kPa). Overvåkning er også aktuelt for enkelte HCV-pasienter med brodannende fibrose (LSM 10-14 kPa) dersom det foreligger tilleggsfaktorer som øker HCC-risikoen (diabetes type 2, NASH eller pågående alkoholoverforbruk).
Beslutningen om overvåkning skal basere seg på stadium av leversykdom før oppstart av behandling. Til tross for raskt fall i leverstivhet og normalisering av leverprøver etter behandling, finnes det foreløpig ikke egnede non-invasive metoder for stadie-inndeling etter SVR (40), eller tilstrekkelig validerte algoritmer for seleksjon av pasienter som kan avslutte overvåkningen (70). For pasienter som ikke er aktuelle for levertransplantasjon bør man avstå fra overvåking dersom alder, funksjonsnivå, komorbiditet eller leversykdommens alvorlighetsgrad tilsier at pasienten ikke vil kunne nyttiggjøre seg tumorrettet behandling.
Overvåkningen innebærer ultralydundersøkelse av leveren hver 6. måned, eventuelt med samtidig måling av alfa-føtoprotein (AFP), og bør gjennomføres av erfaren radiolog eller hepatolog med ultralydkompetanse. AFP alene har begrensede testegenskaper og skal aldri brukes som eneste overvåkningsmarkør. AFP gir både mange falske negative (enkelte HCC-fenotyper gir lite eller ingen AFP-stigning) og falske positive (ved pågående hepatisk nekroinflammasjon). AFP kan være nyttig i fravær av aktiv hepatitt, som ved supprimert HBV-infeksjon. Seriemålinger over tid gjør det også mulig å påvise relative økninger AFP-nivået.
Nytilkomne lesjoner < 1 cm anbefales kontrollert med ny ultralydundersøkelse etter tre måneder. Lesjoner > 1 cm skal utredes med 4-fase CT eller MR og vurderes i henhold til LI-RADS-klassifikasjonen. Alle potensielle HCC-lesjoner bør vurderes i MDT-møte.