Fire fallgruver ved HCV-behandling
HCV-behandling er oftest uten komplikasjoner, men noen feil kan få alvorlige følger.
1. Interaksjoner
Medikamentinteraksjoner forekommer for flere DAAs, spesielt for proteasehemmere, og dette må alltid sjekkes på www.hep-druginteractions.org før oppstart av behandling. De vanligste signifikante interaksjonene er med statiner, direktevirkende antikoagulantia (DOAK), protonpumpehemmere og cyclosporin. Amiodarone interagerer med de fleste DAAs og skal aldri administreres samtidig. Sterke CYP450-induktorer som karbamazepin, fenytoin, rifampicin, rifabutin og johannesurt er også kontraindisert i kombinasjon med DAAs. Å pause statiner eller doseredusere DOAK underveis i HCV-behandlingen er vanlige strategier.
2. Avansert leversykdom
Proteasehemmere er kontraindisert ved aktuell eller tidligere dekompensert cirrhose (Child Pugh B-C) grunnet akkumulasjon med potensielt fatal hepatotoksisitet (35). Proteasehemmere kan brukes ved kompensert cirrhose (Child Pugh A) uten mistanke om portal hypertensjon (LSM <20 kPa), men det anbefales da overvåkning med blodprøver hver måned. Ved dekompensert cirrhose (Child Pugh B-C) anbefales behandling med et regime uten proteasehemmer (SOF/VEL ved genotype 2/3 eller SOF/LDV ved genotype 1) med tillegg av lavdose ribavirin (200 mg x 3) i 12 uker dersom det ikke foreligger intoleranse eller kontraindikasjon for ribavirin (anemi eller nyresvikt). Dersom ribavirin tolereres kan dosen økes gradvis. Ved intoleranse for ribavirin anbefales ribavirinfri DAA-behandling i 24 uker.
3. Nyresvikt/dialyse
Inntil nylig var sofosbuvir-holdige regimer kontraindisert ved GFR <30 grunnet manglende sikkerhetsdata og bekymringer rundt akkumulasjon av metabolitter. Til tross for begrensede data er det nå vist at sofosbuvir-holdige regimer er både trygge og effektive selv ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon og ved dialyse (48-52). Disse regimene kan derfor brukes uten dosejustering når ingen andre alternativer er aktuelle. På grunn av akkumulasjon og fare for alvorlig anemi må ribavirin dosereduseres ved nedsatt nyrefunksjon (GFR <50). Ved GFR <30 eller ved dialyse kan det gis 200 mg daglig og man kan vurdere å monitorere serum-konsentrasjonen (prøver kan sendes til Huddinge).
4. HBV koinfeksjon
Det er rapportert kasuistikker om alvorlig hepatitt B virus -reaktivering under DAA-behandling hos pasienter med ubehandlet HBV-koinfeksjon (53). Selv om risikoen sannsynligvis er svært lav, skal alle HBsAg positive pasienter dekkes med nukleosidanalog til og med 3 måneder etter avsluttet HCV-behandling(35). Pasienten bør deretter få vurdert indikasjon for videre HBV-behandling.